Emergency Financial Assistance Application - Cancer Support Community San Francisco Bay Area

Un trabajador social, médico u otro profesional de la salud debe completar la solicitud a continuación en nombre del paciente solicitante. Al solicitarla, confirma que cumple con los criterios de elegibilidad.

Solicitud de asistencia financiera de emergencia

Fecha

Nombre del proveedor(Requerido)

Primero Ultimo Título/Credencial

Un trabajador social, médico u otro proveedor médico debe completar la solicitud en nombre del paciente.

Hospital o institución médica(Requerido)

Dirección de correo electrónico del proveedor(Requerido)

Número de teléfono del proveedor(Requerido)

Detalles del paciente

Nombre del paciente(Requerido)

Primero Ultimo

DIRECCIÓN(Requerido)

Dirección Línea de dirección 2 Ciudad Estado Código postal

Correo electrónico

Asegúrese de que el correo electrónico esté indicado correctamente.

Teléfono(Requerido)

Tipo de cáncer

Fecha del diagnóstico

¿El paciente está en tratamiento activo contra el cáncer o estará en tratamiento activo en los próximos seis meses?(Requerido)

Fecha de inicio del tratamiento(Requerido)

Etnicidad

Edad

Fecha de nacimiento

Ingreso

Debe tener ingresos bajos según lo definen los estándares del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de EE. UU. (HUD) (nivel de ingresos de $76,750 o menos).

Fuente de ingreso

Tipo de seguro

OMS

Seguro médico del estado

Médico

Ninguno

Tipo de premio(Requerido)

Tarjeta de regalo (Tarjetas de regalo limitadas a Safeway, Target, Trader Joes, Costco)

Asistencia para el alquiler (pagadero directamente al propietario)

Asistencia para servicios públicos (pagadero directamente al proveedor)

Si una tarjeta de regalo es la opción preferida, seleccione la tarjeta de regalo que desea recibir.

Si una tarjeta de regalo es la opción preferida, seleccione el método de entrega.

Si corresponde, ¿a nombre de quién debe hacerse el cheque?(Requerido)

Los cheques se harán pagaderos directamente al propietario, a la compañía de servicios públicos o telefónica, etc. Los cheques no se emitirán directamente a los pacientes.

Monto solicitado(Requerido)

El premio máximo otorgado es entre $200-500.

¿Cómo serán usados los fondos?(Requerido)

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